展穎診所參與高雄榮民總醫院
全民健康保險在宅急症照護試辦計劃
一、 背景資料
@ 展穎診所: 高市衛生局的雄健康厝邊醫師及失智友善診所等.除西醫專科門診、減藥門診、輔助醫學外,也配合政府整合照護政策.執行長者健康整合評估及介入、長照失能、失智診治，居家醫療、居家護理、家醫群、代謝症候群、早期腎病+糖網共照等計畫。需對以上已罹病及高風險個案，固定整體評估檢驗，整合治療管理。 99年01月04號 *腫瘤身心靈特別門診、超懶人減重、失眠、癌症、失智、三高、免疫失調等慢性病的預防及治療.長新冠症後群(新冠病毒或疫苗後遺症等)預防及治療.
*長照失能失智評估及復能,居家醫療,居家護理,遠距健康,醫療群及大醫院合作分級醫療.巴氏量表等在宅鑑定.
居家醫師2位.
HAH專任醫師2位.
@ 彼得潘居家護理所: 彼得潘居家護理所秉持對每位個案以愛心耐心細心去照護，護理專業合法合理合情將心比心的治療關懷，配合政策預防保健、早期發現、早期評估、早期治療，期待做為第一線社區居家醫療衛生的守護者。
109年1月21日 1.一般照護項目(注射；點滴護理傷口換藥、尿管護理；膀胱訓練、塞劑；灌腸及護理。
2.一般身體檢查；護理指導、會陰沖洗)。
3. 特殊照護項目(留置導尿管護理、留置鼻胃管護理、傷口護理、點滴注射、造口護理)。 1.居家護理師7位，均符合HAH在宅醫療資格。
二、收案模式及收案流程
收案流程圖 說明
社區醫療團隊向案家說明在宅住院照護計畫服務項目及內容、收費標準及填寫同意書。
確定個案啟動在宅住院需求後，依照社區醫療團隊服務區域，尋找合適團隊接手照顧計畫啟動，若主責服務區域無人力，可尋求其他服務區域人力。
有人力: 致電案家告知可提供服務，並訂定至案家簽約及照護啟動時間。
無人力:若無人力服務，為不影響個案使用服務之權益，則協助填寫轉介單，媒合團隊其他社區醫療團隊人力協助轉銜照顧。
在宅住院目標達成或是因其他因素給予結案。
二、 服務的項目及量能
@ 展穎診所
1.一般門診服務
2.居家醫療服務
3.預防保健服務
4.特殊照護及看診、抽血檢驗檢查、拆線、點滴開立、慢籤藥物 居家醫師2位
HAH專任醫師2位 模式A(居家):15位
模式B(機構):0位
模式C(急診):5位
@ 彼得潘居家護理所
1.一般照護項目(注射；點滴護理、傷口換藥、尿管護理；膀胱訓練、塞劑；灌腸及護理。
2.一般身體檢查；護理指導、會陰沖洗)。
3. 特殊照護項目(留置導尿管護理、留置鼻胃管護理、傷口護理、點滴注射、造口護理)。 居家醫師2位
HAH專任醫師7位 模式A(居家):15位
模式B(機構):10位
模式C(急診):5位
三、 個案健康管理
(一) 個案管理:由居家護理師進行個案初次訪視並結合診所醫師搭配看診及收案。
(二) 設備與合作:與匯嘉、ICUE IOT廠商搭配智慧床墊，透過智慧床墊發送即時訊息至LINE，三方(醫療端、家屬端、廠商端)同步接收到個案生命徵象資訊，進而即時掌握個案在宅住院情況。
(三) 御老創新全人智慧照護APP平台:透過平台解決多元專業跨團合作模式，可同步接受專業訊息及實現共同照護模式。
(四) 跨專業合作:平臺提供了一個全人照護的解決方案，強調跨領域團隊的合作，包括醫師、護理師、藥師、呼吸治療師等，確保出院患者的連續性照護。
(五) 智能監測和即時通訊:結合日本鹿兒島偏鄉遠距醫療參訪，將日本遠距醫療之模式引進台灣，透過GOOGLE MEETING軟體應用，實現患者居家健康狀況的即時監控，並提供即時通訊功能，以支援病人和照護團隊之間的有效溝通。
(六) 資料分析與個案追蹤:利用人工智慧分析平臺收集到的健康資料和通訊記錄，以優化照護計畫和提高照護品質。
(七) 遠端監測功能:系統能收集並分析病人的生理健康資料，如心率、血壓等，允許醫療團隊隨時掌握病人的健康狀況，並進行追蹤管理。
(八) 個人化醫療資訊提供:系統設計支援根據居家照護中的病人需求即時調整治療計畫或照護模式，增強疾病管理的完整性和照護品質。
(九) 照護群組和互動平台:創新的照護聊天室設計，便於照護團隊快速創建並管理針對具體病例的交流群組，有效解決了傳統照護溝通的障礙。
(十) 長照資源連結轉介:連結長照管理專員及個案管理師，提供相關HAH資訊及衛教，擴充轉介之量能提高民眾使用長照2.0。
四、 社區醫療團隊啟動後送急診機制與流程
(一) 模式一:家屬堅持送指定醫院，則由家屬帶個案至指定醫院掛急診。
(二) 模式二:啟動後送醫院-高雄榮民總醫院急診室，聯繫當天急診值班HAH綠色通道聯繫窗口，社區醫療團隊與急診進行交班，急診啟動綠色通道流程進行看診及收案，並安排急診住院病房，優先後送病房為高齡醫學病房(GW05)、整合醫學病房(W65)、家庭醫學病房(W71)及急診病房(EW02)。
