為了更好，健保醫療制度還要再加些什麼? 潘忠興醫師 For the better,what can we add to the health insurance? by Dr. Peter Pan

為了更好，健保醫療制度還要再加些什麼?

 潘忠興醫師2021.11.17修正

感悟:除了預防醫學，慢性病照護，臺灣(醫療)照護體系獲國際肯定–

評比為世界第一!?

        CEOWORLD 雜誌針對世界 89 個國家的健康照護指標進行評比，臺灣健康照護體系評比為世界第一.　

這項健康照護指標主要是針對世界 89 個國家在健康照護系統的整體品質進行統計分析.但知名醫學期刊「刺胳針（The Lancet）」公布全球健康照顧可近性與品質評比結果，台灣在名列A段班的75個國家中排名第45名，輸給鄰近的日本、南韓；分析單項評比結果，台灣急性疾病照顧效果佳，但慢性病照顧有待加強，尤其是慢性腎臟病與糖尿病，皆名列分數最低的5個疾病。
https://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5082621

#分級醫療：　
　　參加了一場台灣分級醫療政策論壇,原來在心中對台灣健康制度的信心又再度燃起,所以參考與會各界代表，學者專家意見及自己的淺見．談談我對分級醫療之外，＂為了更好，健保醫療制度還要再加些什麼?＂.任何問題都有遠因，近因，誘因及保護因子，我們需要有科學精神去觀察，驗證，推理與演繹。改革也需要審時度勢，評估成本效果，設定輕重緩急計劃。不只健保醫療要分級，其他如國建署、心口司等相關業務也要分級.

　　不是只有省時省錢，分級醫療的優點，研究上已經很多，譬如基層醫療對國家防疫如台灣的新冠病毒防治及高雄市的登革熱整合防治計畫,有著巨大貢獻.東亞國家如日本、韓國、台灣自由就醫，所以病人就醫次數就高．就成本效果來說，愈高齡化社會愈需要社區醫療．居家、診所、醫院、醫學中心互相合作與整合｡這是讓民眾可接受(acceptible)，可獲得(available)，可接近(accessible)，付得起(affortible)的4A醫療。目前各國政府不是已經實施，就是各用各國方法實施分級醫療，包括日本、韓國、大陸及台灣地區也在推展，只是台灣政客最重視選票,而且民主已走向民粹，不曉得會不會因政治或選票因素，又被腰斬甚至無疾而終｡

　　不可諱言，實施分級醫療，民眾還是有許多擔心！如何解決來提高民眾對基層醫療信心？對基層醫療院所醫療品質的擔心，譬如醫療人員的專業不足，院所檢查儀器設備缺乏，健保不給付，無法看多科，假日不開診，沒２４小時服務等．

　　基層醫療院所醫療人員的專業不足？:以醫師來說，目前基層醫療的醫師，九成都是曾經擔任大醫院主治醫師以上轉任的，只要給他們繼續教育，或與大醫院垂直整合門診（見後續文章），或是以開放醫院（見後續文章）的方式，那診所的醫師都會維持新的專科醫療知識與技術．而且全人照護的知識與技術絕對比大醫院主治醫師厲害,這也說明大醫院的名醫來到基層執業，仍需訓練及適應一 些時間,才有能力合乎基層醫療人員任務目標．

　　基層醫療院所檢查儀器設備缺乏？：及檢驗及藥費的費用占比太高,就是要回歸醫療的最基本面，仔細的問診，詳細的理學檢查，有需要再做檢查．其實只要診所健保比照大醫院開放檢查項目，驗血驗尿等檢驗，合作一些品質不錯的外檢機構都不是問題．影像檢查代檢雖然較難，只要健保開放那也不是問題．再有問題，也可使用現在衛福部力推的雲端醫療資訊共享也可解決．或是像筆者等有在看整合醫學的診所，都會添購有認證的身、心、靈檢測儀器來整體分析整合治療.

　　基層醫療院所健保不給付？：確實以前健保獨尊大醫院，有許多的藥材儀器大醫院可以用的，基層醫療院所不是降低給付，就是都不給付．醫師淪為巧婦難為無米之炊（大醫院住院醫師可以開，我以前是大醫院主治或主任，目前到基層執業竟然不能開，這有天理嗎？），要病人自費又不忍心．最後不是自行吸收，不然又要轉診到大醫院，九成以上一去不回頭(如何推動分級下轉，可用法規面給付面評鑑面規範). 解決這個問題只要健保署多開放藥材儀器給付，並且要同工同酬,核刪減少.醫療項目增加了,基層總額也要依比例增加，不然成本增加點值降低，又要負醫療風險，誰要做?

　　基層醫療院所無法看多科?:大醫院看診常是分器官來分科看診，每一個大醫院都在比賽誰擁有科別多->把人當機器愈分愈細.有些病人也會認為，我在大醫院看病雖然"三長兩短"(包括1.掛號排隊時間長2.等候看病時間長3.領藥檢查時間長4.看病問診時間短5.治療調理時間短。)，雖然花了半天或整天時間看了所有要看的科，但應該比較方便，診所專科有限無法看多科．確實診所專科數較少（但不一定較差!）,但診所可以透過聯合診所的方式或是成立醫療群來解決這個問題.況且看病不是買東西是要健康!看愈多科不見得愈健康，有時反而相反.如果有一個受過完整訓練又有全人身心靈整體照護技能的醫師，一定可以幫你整體評估整合治療．如此就不用看一堆科、吃一大堆藥、花一堆時間與金錢．

　　基層醫療院所假日不開診：目前基層醫療院所幾乎周六皆有開診，周日因為無人輪流，僅少數開診．並且因為勞基法新制問題（傾向勞方有利），既使醫師假日想開診，員工也不想來上班．這個問題可以建立診所互轉機制來解決，或是真正急診，就到合作大醫院急診．

　　基層醫療院所沒２４小時服務：基層醫療院所的定位不是要完全取代大醫院，如果真的是很急要諮詢或轉診，那可藉者醫療群的２４小時服務中心，或是直接到醫院急診就診．

        分級健康醫療要成功與否在乎政府的魄力舆決心,除加強民眾教育的功能,較有效的方法是增加民眾非轉診支出或減少補助,強制大醫院減少門診比率列入稽核(法規面、給付面、評鑑面等),基層院所也要自強以消除民眾疑慮.

#整合醫療:

高齡整合照護模式實證有效, 健保署研擬調整給付! 

https://udn.com/news/story/7266/5891524

                人口高齡化衝擊醫療與長照體系，如何找出最適合台灣本土的高齡照護最佳模式，至關重要。台北市立關渡醫院院長陳亮恭結合醫學中心、社區醫院門診、基層診所與衛生所，進行大規模隨機分配試驗，驗證全人照護的全方位成效。對此，健保署長李伯璋則表示，民眾常常一個人看很多科別，除高齡長者的醫療照護外，包括腎臟病、糖尿病甚至現在的新冠肺炎康復者，整合醫療都是目前重要的課題。...

(陳亮恭團隊結合醫學中心、社區醫院門診、基層診所與衛生所，在台北市、新北市、宜蘭縣、花蓮縣展開為期一年的隨機分配試驗。將平均年齡72.3歲合併三種以上慢性病的高齡長者、共398位納入研究，並讓門診醫師接受多重慢性病管理、多重用藥、失能與失智預防等高齡醫學訓練。經過一年試驗，研究團隊發現接受全人整合照護加上多元生活介入的長者，顯著提升體能與認知功能，更能維持老化期間的生活品質；該研究也登上醫學期刊《刺胳針•健康長壽》(Lancet Healthy Longevity) 。)

整合醫學(中+西+自然等醫學等)加上分級醫療(醫院+診所+居家)+智慧健康是成本效果最好的健康醫療模式.智慧健康運用人工智慧+大數據+互聯網等則可使健康醫療模式事半功倍.

          創新社區照護計劃是全世界先進國家愈來愈重視的社區健康照護+人工智慧+大數據+互聯網+自然醫學(預防醫學+整合醫學+量子醫學)=希望,可用來產官學合作,服務、教學與研究.科學技術日新月異,增加以上整合醫學+智慧健康+創新社區照護計劃的利器,健康照護應該會更有成效!

整合性健康照護在政策面來說則需:

醫養護合作及銜接長照：

預防，醫療，長照互相合作與整合(multiple discipline )。人的照護需要連續的合作與整合(continuity，cooperation, coordination)，目前已是普世價值。所以以前把醫療切出長照系統是不正確,目前依法要醫師意見書,照管中心才能啟動,才是事半功倍的作法.

但長照部分的居家失能專案執行效率太差的原因:
        按照官方統計，目前居家失能執行量能太低，可能是失能案家未申請或個案卡在個管或照管太久，比較不像是醫師參與太低。像我們診所有二個訪視醫師，案件卻是零零落落的來，不夠訪。建議增加縣市照管人力物力與能力，由取消A個管的評估及計畫 ，依法由醫師及照管中心執行評估及計劃即可。
        醫師给付不高，車馬費耗材等不補助，內容太廣又嚴格。照管中心或A個管卡案。各種健康促進方案碎亂沒有完全整合。應依長照法由醫師意見書及照管中心評估及計劃後再請各健康促進機構及人員實施及檢討改進，個管中心監督與輔導。
    改正以醫院為中心的整體醫療照護而是以社區為中心的整體健康照護，由縣市主管來當個管中心或委統民間業者。

高屏區出院後繼續照護管理與建構雙向轉診網絡計畫建議:

# 成本效果最好的健康醫療：整合醫學，分級醫療，社區照護，遠距健康.
# 建立居家醫療社群如賴或微信：已建立
# 公告居醫醫療資源網站或地圖：
# 健保配合：
@ 居家醫療藥物整合解套:不需要12個月後一定要藥物整合好，才可續申請居家醫療.沒有整合藥物，居家醫療的其他貢獻也很多.
@ 診所與居護所VPN 獨立收案，不需是同一居整醫院之下：無法獨立健保VPN收案，產生許多個案無法同時使用喜歡的居家醫療與居家護理機構的問題.
@ 藥材解套如失智用藥等診所也可開，如暫時不開放，承接的醫師也可依據先前院所已審查過的依據，繼續處方及調整用藥：

抽審及審查當然需要,但要跟著政府政策作適當的滾動調整,不要衛幅部跟健保署上下政策不一致,反而錯殺忠良院所,如何調整,譬如:

政府上層想推利用診所來推展整合照護,居家醫療,在宅醫療包括急重症的處理來減少醫療耗用及增加成本效益,但目前健保的醫管指標卻對這些執行政策的院所反而不利.抽審及審查當然需要,但要跟著政府政策作適當的滾動調整,不要政策不一致,造成錯殺無辜,譬如:
@ 政府想推整合照護,居家醫療,在宅醫療包括急重症的處理來減少醫療耗用及增加成本效益，依照目前的給付不敷成本,配套的給付一定要合理，可以讓院所永續經營.
@ 鬆綁或另立整合醫療案件審查方式，健保科別可設整合醫學科，獨立目前各專科之外統計，輔導及審查.
不然依照現行方式健保申報，整合醫療案件，一樣用掛一專科申報，這樣跑起醫療統計，會有單張處方簽診療費及治療藥材較多藥費較多錯覺，而導致健保加強審查及剔退，那這樣誰要做較累可幫政府省錢的整合醫療.
@ 有加入健保試辦計畫個案，因要配合健保規定較多的處置，每次申報皆可以試辦計畫案件分類E1申辦，以免被與一般非試辦計畫案件統計，遭至健保大量抽審及核刪.

@ 失智的個案愈來愈多，快要變國安問題，全世界目前也列為公衛及醫療重點 ，但實務方案散亂，需要與長照及健保整合.可以將失智症診療獨立成為健保試辦計畫或整合醫學診治 ,並有獎勵措施，不然僅靠衛生單位推動的微薄補助及道德勸說，成效絕對不好.
# 鼓勵醫院配合轉介社區診所及居護所，健保加成，評鑑加分：
# 落實居家醫療也可障礙鑑定，開立看護工證明.同時只要合乎衛福部規定，具有符合的專科別，即可做相關的障礙鑑定等，如不一定要掛神經科才能開失智鑑定書，掛整合醫學科的個案，主治醫師具有神經科或精神科專科也可開立障失智症等的障礙鑑定.
# 遠距醫療智慧健康節省人力物力：如新冠疫情一般，可以專案鬆綁居家醫療等遠距醫療.

開放醫院制度(open hospital)：

        垂直整合，診所醫師可至醫院門診兼診及擔任住院主治醫師。讓醫院及診所人力物力互通，善用醫療資源。歐美國家已有許多行之有年，成效不錯的院所。在台灣也有如許多醫院等開始施行。

住院整合醫師照護：

解決醫院五大(内外婦兒急診)科皆空，住院醫師人力不足。減少主治醫師值班壓力，多做教學與研究，國外已有hospitalists制度。

整合門診：

        目前為減少政府及患家醫療費用支出，減少重複用藥，避免民眾看病"三長兩短"的浪費時間，政府要求醫院及診所成立整合門診。但上有政策，下有對策，為了多賺診察費及掛號費甚至檢驗及藥材費,許多診所及醫院會將病人的問題拆開來看診.既使衛服部要求醫院要開整合門診,許多醫院也只是敷衍應付，或是推出變相的電腦及費用整合，但病人還是在診間跑來跑去。因為如果健保給付查核制度不修改,做整合門診也會有財務上風險.譬如一多重病症的老人,如果在院所看完所有的病症,那可能要掛許多專科,做更多的檢查,領更多的藥材(但不一定都會用 ),如此院所可以領更多診察費,檢查費及藥材費等.如果用整合門診可能診察費只有一次,總共的檢查費藥費較少,那醫院收入也變少.另外一個是健保核刪的問題,整合門診的會把所有原來分科看診的處置集中在一張處方籤,這樣跑起統計來會有單張診療費及藥費,高於一般專科門診的誤判,而會招致核刪.所以健保一定要解決這個問題,不然誰要看整合門診,幫民眾及健保省錢省時.

健保給付分給醫師與醫院：

        為了醫院公開透明財務，也為了避免變成血汗院所，健保給付可以把醫師費直接付給醫師，避免院所從中剝削,這在許多先進國家醫療保險已經在做.

健保論人計酬為主，論貭論量計酬為輔：

國家的財源有限，健康醫療支出為了永續經營也要管控｡論人計酬方式也是一種總額給付，醫療院所若要賺更多錢，則要案主少住院，少用昂貴醫療。如此引導醫療院所好好發展社區醫學，預防醫學，整合醫學，甚至自然醫學、量子醫學來治本。

商業保險醫療給付：

        有人只吃陽春麵就可以，有人一定要吃牛肉麵。健康需求也是一樣，覺得健保醫療太陽春，那自己加保商業健康保險，增加醫療品質及給付。

老弱婦孺等弱勢付出：為了保障人權，對於弱勢的老弱婦孺，鳏寡孤獨廢疾者，社會要維護其基本生活需要。

維護社會安全付出：如果有些疾患或問題，會影響國家秩序，社會安寧，那政府為了減少其危害，一定要出錢出力幫忙解決。

智慧健康：

        互聯網，雲端，大數據，機器人，人工智慧。目前的時代已經發展到大量利用互聯網，設立雲端大數據來支援發展許多新興科技產業。機器人功能也愈來愈強大，甚至加入人工智慧深度學習，讓許多健康產品愈來愈聰明，不只讓人好好生存，也可增加生活品質，甚至可以提升每人生命的價值。

輔助醫學(自然醫學)健康管理健保給付：目前已有台灣輔助醫學醫學會及中華民國能量醫學學會等接受衛福部監督訓練專科醫師等...

        不斷檢討改進預防醫學(異常或疾病的微測及早期偵測，早期預防，早期促進健康)。注重整體醫學(身心靈社會整合性健康管理)，來分析完整病因，輕重緩習，而不是頭痛醫頭，腳痛醫腳。發展標本兼治整合醫學到自然醫學，量子醫學。雖然醫療科技日新月異,醫學仍有許多盲點無法克服。許多自然現象、療癒方法無法用自己認為的科學解釋 (如古典物理等),有人就會說它是哲學問題、宗教問題、另類療法或輔助療法。但一旦慢慢用新興的學理證實(如量子物理等),又會變成科學或主流。不要忘了目前很多所謂的科學,以前也曾經被認為是邪說歪道。我們應該開擴心胸、開展視野接受目前主流西方醫學以外的其他醫學。愈來愈多的資料顯示自然醫學、整體醫學是成本效果最好的整體健康照護方式,我們應該將其發揚光大、自助助人。但個人的力量是有限的，唯有聚沙成塔、眾志成城。希望國內外的有志之士、產官學界一起共同推展正確的自然醫學、整體醫學(如美國國家衛生院的輔助及整合健康研究中心NCCIH,俄羅斯國家科學院心理物理學研究所IPP,中華民國能量醫學學會EM華大學自然醫學研究所,中華生命電磁科學學會,中華音樂療法發展協會,德國Academy of Information and Energy Medicine等),請見彼得潘整體健康官網系列文章。

（待續…）