為了更好，分級醫療制度還要再加些什麼.

為了更好，分級醫療制度還要再加些什麼?

潘忠興醫師2018.01.29修正

　　最近參加了一場台灣分級醫療政策論壇,原來在心中對台灣健康制度的信心又再度燃起,所以參考與會各界代表，學者專家意見及自己的淺見．談談我對分級醫療之外，＂為了更好，健保醫療制度還要再加些什麼?＂.任何問題都有遠因，近因，誘因及保護因子，我們需要有科學精神去觀察，驗證，推理與演繹。改革也需要審時度勢，評估成本效果，設定輕重緩急計劃。不只健保醫療要分級，其他如國建署、心口司等相關業務也要分級.

　　不是只有省時省錢，分級醫療的優點，研究上已經很多，譬如基層醫療對高雄市的登革熱整合防治計畫的巨大貢獻.東亞國家如日本、韓國、台灣自由就醫，所以病人就醫次數就高．就成本效果來說，愈高齡化社會愈需要社區醫療．診所、醫院、醫學中心互相合作與整合｡這是讓民眾可接受(acceptible)，可獲得(available)，可接近(accessible)，付得起(affortible)的4A醫療。目前各國政府不是已經實施，就是各用各國方法實施分級醫療，包括日本、韓國、大陸及台灣地區也在推展，只是台灣政客最重視選票而且民主已走向民粹，不曉得會不會因政治或選票因素，又被腰斬甚至無疾而終｡

　　不可諱言，實施分級醫療，民眾還是有許多擔心！如何解決來提高民眾對基層醫療信心？對基層醫療院所醫療品質的擔心，譬如醫療人員的專業不足，院所檢查儀器設備缺乏，健保不給付，無法看多科，假日不開診，沒２４小時服務等．

　　基層醫療院所醫療人員的專業不足？:以醫師來說，目前基層醫療的醫師，九成都是曾經擔任大醫院主治醫師以上轉任的，只要給他們繼續教育，或與大醫院垂直整合門診（見後續文章），或是以開放醫院（見後續文章）的方式，那診所的醫師都會維持新的專科醫療知識與技術．而且全人照護的知識與技術絕對比大醫院主治醫師厲害,這也說明大醫院的名醫來到基層執業，仍需訓練及適應一些時間,才有能力合乎基層醫療人員任務目標．

　　基層醫療院所檢查儀器設備缺乏？：就是要回歸醫療的最基本面，仔細的問診，詳細的理學檢查，有需要再做檢查．其實只要健保比照大醫院開放檢查項目，驗血驗尿等檢驗，只要合作一個品質不錯的外檢機構都不是問題．影像檢查代檢雖然較難，只要健保開放那也不是問題．再有問題，也可使用現在衛福部力推的雲端醫療資訊共享也可解決．或是像筆者等有在看整合醫學的診所，都會添購有認證的身、心、靈檢測儀器來整體分析整合治療.

　　基層醫療院所健保不給付？：確實以前健保獨尊大醫院，有許多的藥材儀器大醫院可以用的，基層醫療院所不是降低給付，就是都不給付．醫師淪為巧婦難為無米之炊（大醫院住院醫師可以開，我以前是大醫院主治或主任，目前到基層執業竟然不能開，這有天理嗎？），要病人自費又不忍心．最後不是自行吸收，不然又要轉診到大醫院，九成以上一去不回頭(如何推動分級下轉，可用法規面給付面評鑑面規範). 解決這個問題只要健保署多開放藥材儀器給付，並且要同工同酬,核刪減少. 醫療項目增加了,基層總額也要依比例增加，不然成本增加，又要負醫療風險，誰要做?

　　基層醫療院所無法看多科?:大醫院看診常是分器官來分科看診，每一個大醫院都在比賽誰擁有科別多->把人當機器愈分愈細.有些病人也會認為，我在大醫院看病雖然"三長兩短"(1.掛號排隊時間長2.等候看病時間長3.領藥檢查時間長4.看病問診時間短5.解釋病情時間短。)，雖然花了半天或整天時間看了所有要看的科，但應該比較方便，診所專科有限無法看多科．確實診所專科數較少（但不一定較差!）,但診所可以透過聯合診所的方式或是成立醫療群來解決這個問題.況且看病不是買東西是要健康!看愈多科不見得愈健康，有時反而相反.如果有一個受過完整訓練又有全人身心靈整體照護技能的醫師，一定可以幫你整體評估整合治療．如此就不用看一堆科、吃一大堆藥、花一堆時間與金錢．

　　基層醫療院所假日不開診：目前基層醫療院所幾乎周六皆有開診，周日因為無人輪流，僅少數開診．並且因為勞基法新制問題（傾向勞方有利），既使醫師假日想開診，員工也不想來上班．這個問題可以建立診所互轉機制來解決，或是真正急診，那就到大醫院急診．

　　基層醫療院所沒２４小時服務：基層醫療院所的定位不是要完全取代大醫院，如果真的是很急要諮詢或轉診，那可藉者醫療群的２４小時服務中心，或是直接到醫院急診就診．

        分級醫療要成功在乎政府的魄力舆決心,除加強民眾教育的功能,較有效的方法是增加民眾非轉診支出或減少補助,強制大醫院減少門診比率列入稽核(法規面、給付面、評鑑面等),基層院所也要自強以消除民眾疑慮.

（待續…）